O ano de 2020 deverá ser lembrado como um ano no qual grandes desafios globais na área da saúde trouxeram a necessidade de reavaliar como os sistemas e serviços de saúde devem prover os cuidados necessários aos indivíduos e comunidades. Nos últimos anos, questionamentos e propostas de mudanças já vinham sendo feitas, com algumas já em implantação: gestão de saúde populacional, cuidados baseados em valor e centrados no paciente, objetivo quadruplo, entre outros.
Assim como a pandemia da Covid-19 mostrou enormes deficiências e desigualdades no acesso e resolutividade dos problemas de saúde, ficou claro a importância e os benefícios que a telemedicina e a telessaúde trouxeram. Basta ver o crescimento exponencial que tiveram mundo afora nestes últimos meses.
Entretanto, para que as mudanças necessárias na saúde possam ser implementadas de forma consistente, um dos fatores importantes é o desenvolvimento de novas competências dos acadêmicos de medicina e dos médicos para que possam endereçar os atuais e futuros desafios da saúde.
Estas competências emergentes incluem a capacidade de abordar as questões de saúde pública, projetar e melhorar continuamente os sistemas de saúde, incorporar dados e tecnologia a serviço do paciente¹ e ser protagonista na transformação digital na saúde. Entre as competências a serem aprendidas na saúde digital está a prática responsável da telemedicina.
Em que pese existir há muitos anos, a telemedicina teve um crescimento maior nas últimas décadas favorecida, em boa parte, pela evolução e redução de custos das tecnologias de informação e comunicação, e pelos avanços e acesso à internet e à banda larga. De suas diversas modalidades, a que mais polêmicas trouxe foi a teleconsulta: atendimento médico direto ao paciente.
Um dos argumentos que reforçaram a resistência de médicos ao seu uso é de que o paciente não pode ser examinado em uma teleconsulta. Em parte, isto é verdade e esta é uma limitação que deve estar claro a todos médicos, indicando ao paciente uma consulta presencial toda vez que existam componentes do exame físico que não possam ser feitos à distância. Esta afirmação já demonstra a existência de aspectos do exame do paciente que podem ser realizados remotamente.
Estes, são aqueles nos quais o médico não precisa por “a mão” no paciente, como acontece na etapa de observação ou inspeção do paciente. O componente “visual” do exame físico permite a avaliação através de uma plataforma própria de telemedicina e seu sistema audiovisual. Testes ou manobras que o paciente pode executar, como por exemplo, no exame neurológico, podem ser observadas pelo especialista através de uma plataforma de telemedicina online.
Neste sentido, a Academia Brasileira de Neurologia, publicou, em abril deste ano, um Ato Administrativo com recomendações para o exame neurológico através da telemedicina².
Estas recomendações foram baseadas em evidências de que muitos itens do exame neurológico podem ser testados remotamente e possuem boa confiabilidade quando comparados ao exame presencial ³,4.
Como toda teleconsulta, é importante que sejam seguidas as orientações gerais que tornem este encontro à distância seguro, privativo, confidencial e com condições tecnológicas (ex.: plataforma, sistema de comunicação audiovisual) e ambientais (ex.: iluminação, espaço) adequadas para realizar os exames indicadas. Seguem alguns exemplos do exame neurológico através de uma teleconsulta.
A linguagem e a fala são facilmente avaliáveis deforma remota, incluindo os componentes discurso, repetição, compreensão, escrita, leitura e nomeação, sendo possível identificar, também da presença ou não de disartria.
No exame do sistema motor podem ser avaliados: equilíbrio estático, equilíbrio dinâmico e marcha e movimentos involuntários como tremores e suas características. A coordenação pode ser avaliada através das provas como índex‐nariz e calcanhar‐joelho. Várias funções de nervos cranianos também podem ser testadas visualmente.
A história clínica, que precede o exame neurológico, é o principal elemento para o processo diagnóstico e o neurologista deve dedicar o tempo necessário para a obtenção das informações que poderão ser decisivas nas condutas que se seguirão.
Alguns elementos fundamentais na realização de uma teleconsulta humanizada são: empatia, respeito, escuta e acolhimento, entendendo as circunstâncias sociais, educacionais e psíquicas do paciente e de sua família. Uma comunicação clara e o diálogo complementam esta interação e reforçam a relação médico-paciente, que não é diferente daquela quando a consulta é presencial.
Telemedicina é a prática da medicina, mediada pelo uso das tecnologias de informação e comunicação, entre locais distintos e realizada de forma responsável, ou seja, com ética, segurança e qualidade. Ela é um método utilizável nos cuidados aos pacientes e, como todo método, deve ser aprendido. Portanto, a capacitação dos médicos para a prática da telemedicina deve ser condição básica para sua prática. Sua inserção no currículo da graduação em medicina precisa ser feita de forma urgente pois seu uso já faz parte do mundo real de medicina. Entretanto, vamos precisar ensinar antes os professores destes alunos.
¹ Lucey, CR and Johnston, C. The Transformational Effects of COVID-19 on Medical Education JAMA Online August 26, 2020.
³ Awadallah M, Janssen F, Körber B, Breuer L, Scibor M, Handschu R. Telemedicine in
General Neurology: Interrater Reliability of Clinical Neurological Examination Via
Audio‐Visual Telemedicine. Eur Neurol. 2018;80(5‐6):289‐294.
4 Weinstein RS, Krupinski EA, Doarn CR. Clinical Examination Component of
Telemedicine, Telehealth, mHealth, and Connected Health Medical Practices. Med
Clin North Am. 2018;102(3):533‐544.
Jefferson Gomes Fernandes é neurologista, atuando nas áreas acadêmicas, de gestão e de inovação digital em medicina e saúde. É Vice-Presidente da Associação Brasileira de Telemedicina e Telessaúde (ABTms), Coordenador do Programa de Educação Médica da Associação Paulista de Medicina (APM) e Presidente do Conselho Curador do Global Summit Telemedicine & Digital Health. Ele também é membro da American Telemedicine Association (ATA), da International Society for Telemedicine and eHealth (ISfTeH) e da Academia Brasileira de Neurologia (ABN).
Leia mais: